臨高縣醫療保障局關于遴選第三方機構開展2026年醫保基金專項檢查的公告

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按照國家醫保基金管理突出問題專項整治工作部署，根據海南省醫療保障局印發《醫保基金管理突出問題專項整治“兩定”機構現場檢查工作方案》（瓊醫保〔2025〕76號）要求，點擊登錄查看計劃在全縣開展2026年醫保基金監管專項檢查，擬遴選有專業資質和優質服務能力的第三方機構參與醫保基金檢查。現公告如下：

一、項目名稱

臨高縣2026年定點醫藥機構醫保基金專項檢查工作項目。

二、項目內容

（一）定點醫療機構檢查。對臨高縣24家定點醫療機構開展醫保基金專項檢查。

（二）定點藥店檢查。對臨高縣6家定點藥店開展醫保基金專項檢查。

三、項目完成期限

檢查時間：2026年2月—6月。

四、項目要求

1.根據國家局下發的定點醫藥機構自查自糾清單內容，重點從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗、腫瘤、麻醉、重癥醫學9個領域展開檢查；

2.檢查定點醫藥機構醫用藥品、醫用耗材進銷存情況、財務情況等內部管理情況；

3.欺詐騙保重點

⑴誘導、拉攏參保人特別是困難群眾虛假住院的；

⑵與養老、康復、護理機構等勾結制造虛假住院的；

⑶大量留存參保人醫保憑證空刷、套刷醫保基金的；

⑷無資質人員冒名違法開展診療活動騙取醫保基金的；

⑸虛構檢查檢驗項目，影像數據與醫保結算數據嚴重不符的；

⑹偽造檢驗報告、篡改指標參數的；

⑺套用模板病歷下達虛假醫囑、開具虛假處方、虛假開具藥品的；

⑻“男女不分”“老少不分”違規開具診療、檢查、藥品騙取醫保基金的；

⑼以騙取醫保基金為目的過度診療、過度檢查、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品耗材診療項目收費的；

⑽提供虛假處方騙取醫保基金的；

⑾對人證不符情形未履行核驗義務，或協助他人冒名就醫購藥，造成醫保基金損失的；

⑿進銷存嚴重不符，涉嫌套取或騙取醫保基金的。

4、定點零售藥店。包括普通定點零售藥店、“雙通道”定點零售藥店，重點圍繞以下典型問題全面開展核查：

⑴大量留存參保人醫保憑證空刷、套刷醫保基金的；

⑵提供虛假處方騙取醫保基金的；

⑶對人證不符情形未履行核驗義務，或協助他人冒名就醫購藥，造成醫保基金損失的；

⑷進銷存嚴重不符，涉嫌套取或騙取醫保基金的；

⑸以騙取醫保基金為目的將保健品、生活用品、非醫保藥品等串換為醫保藥品的；

⑹誘導、協助參保人年底“沖頂消費”違規購藥或購買非病情需要的藥品，造成醫保基金不合理支出的。

五、報名資格

（一）符合《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規定的條件：1.具有獨立承擔民事責任的能力；2.具有良好的商業信譽和健全的財務會計制度；3.具有履行合同所必需的設備和專業技術能力；4.有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；5.參加政府采購活動前三年內，在經營活動中沒有重大違法記錄，未被列入經營異常名錄或者嚴重違法失信企業名單；6.法律、行政法規規定的其他條件。

（二）具有參與醫保基金監管領域的服務經驗案例。

（三）其他有關規定要求必須具備的條件。

六、報名材料

（一）營業執照復印件、法人身份證復印件；

（二）單位的資質證書復印件；

（三）提供近三年內在經營活動中無重大違法記錄聲明函；

（四）單位在“信用中國”“中國政府采購網”查詢并打印的全部信用記錄，且提供的查詢結果應為通過上述網站原始頁面的打印件（或截圖）；

（五）報價函。報價函的方式采用合計報價，并進行密封；

（六）近兩年來參與醫保基金使用監督專項檢查案例，提供項目合同復印件。

以上材料均需加蓋單位公章并按上述順序裝訂成冊放入密封袋中加貼封條，并在封套封口處加蓋單位公章，封套上寫明項目名稱：臨高縣2026年定點醫藥機構醫保基金專項檢查工作項目。

七、預算金額和遴選方法

（一）預算金額：40萬元以內。

（二）遴選方法：在達到購買需求標準、質量和服務相等的情況下，原則上以報價最低者為成交供應商；如有報價數額相同的情況，根據第三方機構過往成功案例等因素考慮確定成交供應商。我局對所有報名單位提供的報名材料現場統一拆封確認，在符合資格條件下，擇優選擇擬合作單位（備注：報名不足三家單位，不影響本次公開遴選工作的開展）。

八、報名要求

報名時間、地點及指定方式自公告發布之日起5日內接受報名，以報名材料收到日期為準，逾期不受理。

接受報名單位：點擊登錄查看

報名時間：****- ****

地址：臨高縣****點擊登錄查看待遇保障室

聯系人：點擊登錄查看 聯系電話：****

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