關(guān)于太原市職工大額醫(yī)療費用補助辦法公開征求意見的公告

太原市醫(yī)療保障局

關(guān)于《太原市職工大額醫(yī)療費用補助辦法》公開征求意見的公告

為健全多層次醫(yī)療保障體系,切實減輕參保職工高額醫(yī)療費用負擔(dān),根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省職工大額醫(yī)療費用補助辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2025〕38號)文件精神,結(jié)合太原市****

一、征求意見期限
自本公告發(fā)布之日起至****止。

二、意見反饋途徑和方式
公眾可通過以下兩種途徑和方式提出意見建議,確保意見反饋規(guī)范、有效:
(一)郵件方式。將意見建議發(fā)送至電子郵箱****@126.com,郵件標題須注明"《太原市職工大額醫(yī)療費用補助辦法》征求意見",以便收集梳理。

（二）信函方式。將意見建議寄至太原市****

感謝社會各界和廣大參保職工對太原市醫(yī)療保障工作的關(guān)心、支持與配合！

附：1.《太原市職工大額醫(yī)療費用補助辦法（征求意見稿）》
2.《太原市職工大額醫(yī)療費用補助辦法（征求意見稿）》
起草說明

太原市醫(yī)療保障局
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附件1:
太原市職工大額醫(yī)療費用補助辦法
(征求意見稿)
第一條 為健全多層次醫(yī)療保障體系,減輕參保職工醫(yī)療費用負擔(dān),根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省職工大額醫(yī)療費用補助辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2025〕38號)文件精神,結(jié)合太原市****
第二條 職工大額醫(yī)療費用補助,是指對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障,即對參保職工在年度內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的費用按規(guī)定給予補助。
第三條 參加職工大額醫(yī)療費用補助的范圍為參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位和職工(含退休人員,下同),享受公務(wù)員醫(yī)療補助的用人單位及其職工和退休人員除外。市醫(yī)療保障部門會同財政部門盡快推動現(xiàn)行公務(wù)員醫(yī)療補助政策平穩(wěn)過渡到位。
第四條 職工大額醫(yī)療費用補助資金由用人單位和職工按照籌資標準的7:3共同負擔(dān);用人單位確實無力負擔(dān)的,經(jīng)參保職工個人申請、用人單位確認、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后,可由參保職工個人全額負擔(dān);已參加職工基本醫(yī)療保險的無用人單位人員,由參保職工個人全額負擔(dān)。
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第五條 職工大額醫(yī)療費用補助籌資標準為公布的全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的0.3%。單位繳納部分隨基本醫(yī)療保險費一并繳納，職工繳納部分從本人工資(或養(yǎng)老金)中代扣代繳，也可從醫(yī)保個人賬戶中劃扣。
第六條 職工大額醫(yī)療費用補助資金在政策范圍內(nèi)支付，應(yīng)符合我省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄以及本省相關(guān)規(guī)定。
第七條 我市****
第八條 職工大額醫(yī)療費用補助的支付標準為:年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上至職工大額醫(yī)療費用補助年度最高支付限額以下部分的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按90%的比例支付。
第九條 參保人員享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇條件與職工基本醫(yī)療保險保持一致，按規(guī)定不能享受職工基本醫(yī)療保險待遇的人員，不能單獨享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇。
第十條 職工大額醫(yī)療費用補助資金由太原市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一籌資、管理和使用。職工大額醫(yī)療費用補助資金與基本醫(yī)療保險基金分開運行，分別核算，不得相互擠占、挪用。各級稅務(wù)
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部門要做好職工大額醫(yī)療費用補助資金的征收和上解工作,醫(yī)療保障和財政部門要加強對資金的監(jiān)督管理,審計部門依法對資金的籌集使用管理和政策執(zhí)行情況進行審計監(jiān)督。
第十一條 職工大額醫(yī)療費用補助原則上實行直接結(jié)算,參保職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時,只需支付個人自負費用,其余部分由職工大額醫(yī)療費用補助經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算。
第十二條 職工大額醫(yī)療費用補助可由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦,也可委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦。委托承辦要根據(jù)我市職工大額醫(yī)療費用補助現(xiàn)行承辦情況,依法依規(guī)適時通過公開招標確定經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)盈利率控制在5%以內(nèi)。
第十三條 職工大額醫(yī)療費用補助籌資標準、最高支付限額由市醫(yī)療保障部門會同財政部門根據(jù)參保人數(shù)、發(fā)病情況、基金運行情況等因素適時調(diào)整。
第十四條 倡導(dǎo)各類企業(yè)結(jié)合自身實際情況,建立職工補充醫(yī)療保險,進一步減輕職工的醫(yī)療費用負擔(dān)。
第十五條 本辦法由市****
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附件2:
《太原市職工大額醫(yī)療費用補助辦法
(征求意見稿)》起草說明
為健全我市多層次醫(yī)療保障體系,進一步減輕參保職工高額醫(yī)
療費用負擔(dān),筑牢醫(yī)療保障底線,根據(jù)《關(guān)于印發(fā)山西省職工大額
醫(yī)療費用補助辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2025〕38號)文件要求,
結(jié)合我市職工醫(yī)保工作實際,我局牽頭起草了《太原市職工大額醫(yī)
療費用補助辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《辦法》)?，F(xiàn)將起
草有關(guān)情況說明如下:
一、起草背景
近年來,我市職工基本醫(yī)療保險參保規(guī)模持續(xù)擴大,保障能力
穩(wěn)步提升。截至2025年底,全市職工醫(yī)保參保人數(shù)達204.08萬人,
較2024年增長4.14%,其中靈活就業(yè)人員參保13.89萬人,同比
增長15.56%,參保結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化,保障需求日益多元。當前,我
市職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助住院費用綜合實際報
銷比例達85.72%,但部分參保職工面臨重大疾病時,超過基本醫(yī)
療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的高額醫(yī)療費用,仍會給個人及家庭
帶來較重經(jīng)濟負擔(dān),現(xiàn)有保障水平與參保職工對高質(zhì)量醫(yī)療保障的
期盼仍有差距。
****,山西省人民政府辦公廳出臺《山西省職
工大額醫(yī)療費用補助辦法》,對全省職工大額醫(yī)療費用補助的參保
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范圍、籌資標準、支付待遇等作出統(tǒng)一規(guī)范,要求各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際制定本地實施辦法。為全面落實省級政策要求,銜接我市現(xiàn)有職工基本醫(yī)療保險制度,強化高額醫(yī)療費用保障,我局啟動了《辦法》的起草工作。
二、起草依據(jù)
主要依據(jù):《關(guān)于印發(fā)山西省職工大額醫(yī)療費用補助辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2025〕38號);《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號);太原市****
三、內(nèi)容說明
《辦法》共十六條,對省級政策進行了細化。
(一)關(guān)于參保范圍
嚴格按照省級政策要求,明確參保范圍為參加我市職工基本醫(yī)療保險的用人單位和職工(含退休人員),享受公務(wù)員醫(yī)療補助的用人單位及其職工和退休人員除外。同時,結(jié)合我市靈活就業(yè)人員參保規(guī)模不斷擴大的實際,明確已參加職工基本醫(yī)療保險的無用人單位人員,應(yīng)參加職工大額醫(yī)療費用補助,確保參保覆蓋全面,不留保障空白。
(二)關(guān)于籌資標準
結(jié)合我市****
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定,明確籌資標準為公布的全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平
均工資的0.3%。按照省級"職工大額醫(yī)療費用補助資金由用人單位
和職工共同負擔(dān)"的規(guī)定,明確職工大額醫(yī)療費用補助資金由用人
單位和職工按照籌資標準的7:3共同負擔(dān)。
(三)關(guān)于待遇支付
嚴格省級政策規(guī)定,我市職工大額醫(yī)療費用補助資金在政策范
圍內(nèi)支付,應(yīng)符合我省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)
療服務(wù)項目目錄以及本省相關(guān)規(guī)定。
按照省級"職工大額醫(yī)療費用補助設(shè)置年度最高支付限額。職
工基本醫(yī)療保險疊加職工大額醫(yī)療費用補助的年度最高支付限額
原則上達到公布的全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資
的6倍左右"的規(guī)定,結(jié)合我市職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療
費用補助基金運行實際,一是明確我市職工基本醫(yī)療保險年度最高
支付限額調(diào)整為10萬元,職工大額醫(yī)療費用補助年度最高支付限
額調(diào)整為50萬元;二是明確年度內(nèi)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最
高支付限額以上至職工大額醫(yī)療補助年度最高支付限額以下部分
的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,按90%比例支付;三是明確職工基本醫(yī)
療保險疊加職工大額醫(yī)療費用補助年度最高支付限額原則上達到
全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的6倍左右,與省級
政策保持一致;四是明確職工大額醫(yī)療費用補助實行直接結(jié)算,參
保職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時,只需支付個人自負費用,其余部分
由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算,提升參保職工就醫(yī)便捷度。
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（四）關(guān)于基金管理與經(jīng)辦服務(wù)

按照省級政策規(guī)定，一是明確職工大額醫(yī)療費用補助資金與職工基本醫(yī)療保險基金分開運行、分別核算，不得相互擠占、挪用，確保基金安全規(guī)范運行；二是明確基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一籌資、管理和使用，稅務(wù)部門做好資金征收和上解工作，醫(yī)療保障、財政部門加強監(jiān)督管理，審計部門依法開展審計監(jiān)督；三是明確職工大額醫(yī)療費用補助可由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦，也可委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦，委托承辦的需通過公開招標確定機構(gòu)，商業(yè)保險機構(gòu)盈利率控制在5%以內(nèi)。

（五）其他相關(guān)規(guī)定

明確《辦法》施行后，我市原有相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準；同時，根據(jù)省級政策要求，明確《辦法》有效期，確保政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。此外，明確市醫(yī)療保障局負責(zé)《辦法》的解釋工作，確保政策執(zhí)行過程中口徑統(tǒng)一、銜接順暢。

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附件包：

附件_581815565_368515792.pdf