門診電子病歷結構化調研招標公告(原標題: 門診電子病歷結構化調研需求)

一、數據標準與術語集

診斷字典：采用 ICD-10 國家標準。藥品字典：采用國家標準藥品編碼，并與醫院HIS、藥房系統同步。

手術與操作字典：采用 ICD-9-CM-3。檢查檢驗項目字典：與 LIS、PACS 系統統一編碼。癥狀體征術語集：可采用 SNOMED CT 核心子集或國內成熟的臨床術語系統，對“主訴”、“現病史”中的癥狀進行結構化。

二、結構化病歷模板

2.1 病歷信息結構化錄入

患者基本信息：自動從 HIS 系統同步。結構化主訴：提供常見癥狀詞庫（如“發熱”、“咳嗽”、“頭痛”），支持點選和組合，并自動關聯部位、性質、程度等屬性（如：咳嗽 -> 部位：咽喉 -> 性質：干咳-> 持續時間：3天）。可以自由文本輸入/補充。

現病史模板：

1.根據不同科室（如心內科、呼吸科、兒科、兒保科、外科、婦產科等）預設病史采集模板，引導醫生按“起病情況-主要癥狀-伴隨癥狀-診療經過-一般情況”的邏輯框架進行填寫，大量使用單選、多選、下拉菜單和標準化術語。

2.根據主訴可自動生成現病史，保留大段文本輸入框用于修改/描述。

既往史、個人史、家族史：不同科室有個性化設置，采用標準化選項（如“高血壓病史：□無 □有，____年”、吸煙____支/天，____年等），對于過敏史，提供過敏原標準詞庫）。

體格檢查：

1.系統分區****

輔助檢查：

1.支持從 LIS（檢驗系統）、PIS（病理系統）、PACS（影像系統）自動導入結果，并將關鍵指標（如血常規中的WBC、Hb）解析為結構化數據，便于趨勢追蹤；2.支持危急值識別，并提醒醫生按規范處理。

診斷：

標準化診斷庫：強制關聯 ICD-10（國際疾病分類）標準編碼，確保診斷名稱的統一和規范，為醫保結算、統計上報打下基礎。

診斷級聯：支持初步診斷與最終診斷的區分，并可設置主要診斷和次要診斷，初步診斷可以手動輸入，完成最終診斷病歷方可歸檔保存。

健康教育：預制常見選項。

隨訪計劃：結構化設置隨訪時間、內容。

2.2 模板管理與自定義

系統預設模板：根據不同科室、不同病種（如“上呼吸道感染”、“2 型糖尿病隨訪”）提供豐富的預設病歷模板。個人模板：允許高年資醫生創建和保存自己常用的個人模板，提高錄入效率。科室模板共享：支持在科室范圍內共享和優化模板，促進診療規范化。

2.3 智能輔助與閉環管理

術語聯想與輸入輔助：輸入時自動聯想標準醫學術語，減少打字量并確保規范。

邏輯校驗與提醒：根據已錄入信息進行邏輯檢查（如：患者性別為男，卻錄入了婦科疾病診斷時提醒），并對關鍵遺漏項（如過敏史、重要體征未記錄）進行提示。隨訪管理：對于慢性病患者，可自動生成隨訪計劃和時間表，下次就診時自動提醒調閱歷史病歷。

2.4 數據輸出與利用

標準化病歷打印：生成符合衛健部門要求的標準化電子病歷打印件。

數據交換：基于 HL7、FHIR 等國際標準，實現與其他系統間的數據交換與共享。

科研數據提取：為臨床科研提供便捷、準確的數據檢索和提取功能，例如，快速找出“所有診斷為高血壓且服用某藥的患者”。

三、關鍵優勢與價值

提高診療效率：減少鍵盤輸入，通過點選和模板快速生成病歷，縮短醫生書寫時間。

規范醫療行為：統一病歷書寫標準，減少遺漏和差錯，提升病歷質量，保障醫療安全。

提升數據價值：生成的結構化數據可直接用于臨床決策支

持、醫療質量監控、疾病流行病學統計和高級臨床科研分析。

加強信息互通：標準化的數據是區域醫療信息互通和互聯互通評級的基礎。

優化管理流程：為醫院管理提供數據支撐，如科室工作量統計、病種分析、績效考評等。

四、AI相關應用

1自動語音轉寫與語義解析

支持通過醫療專用ASR（自動語音識別）模型，實時將醫生口述內容轉化為文本，并結合大模型與臨床知識圖譜，識別主訴、現病史、診斷、用藥等關鍵信息，實現從自由對話到結構化字段的自動映射。

2.生成結構化病歷文書

AI可依據《病歷書寫基本規范》等標準以及輔助檢查結果，可按語音自動生成邏輯完整、術語規范、符合評審要求的結構化電子病歷。

3.術語標準化與統一

將醫生使用的非標準表述（如“慢阻肺”“COPD”）自動映射至國家或醫院標準術語體系（如ICD、SNOMED CT），確保數據一致性與可比性。

實時質控與糾錯

4.在病歷生成過程中嵌入“虛擬質控員”，自動核查關鍵字段缺失、邏輯矛盾、時效超限、錯別字等問題，并即時提醒醫生修正，顯著提升病歷合格率。

五、其他

報價需包含與HIS系統、集成平臺等系統接口。需提供系統所需硬件資源，報價需包含系統軟硬件，按功能模塊和軟硬件分項報價。